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第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师□  独立□)

 

患者姓名:郝希芳       性别:女              出生日期:63岁

就诊日期:2014、7、4   初诊、复诊            发病节气:小暑前

 

主诉:恶风、恶寒、汗出、发热5天。

现病史:患者自诉5天前因情志不舒出现恶风、恶寒、汗出、发热,以双下肢明显,恶风、恶寒严重,盖棉被稍缓解,夜间睡觉困难,未给予规律治疗,现患者病情较重,难以忍受,伴口干,饮水不多,舌红,苔后稍黄,脉缓。

 

既往史:体健,2月前车祸左膝骨折术后。

 

过敏史:无

体格检查:体温 37.5度,发育正常,形体偏胖,神志清,精神可,恶风、恶寒、汗出、查体合作,平车推入病房。口鼻无明显歪斜,胸廓两侧对称,双侧呼吸运动对称,两肺叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及明显哮鸣音。心率77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-)脊柱无畸形,双下肢无水肿。右下肢膝盖处见一长约18cm手术切口,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

 

 

辅助检查:心电图示:6.4mmol/L,生化:未明显异常。

 

中医诊断:汗证

证候诊断:郁热在里,阳气不伸,营卫不和,表阳气虚

西医诊断:神经官能症

   法:疏肝解郁、调和营卫、温阳固表

   方:四逆散合桂枝加附子汤加减:

          柴胡15克  赤白芍15克   炙甘草10克    麸炒枳壳15克

桂枝10克  生姜10克     大枣15克      黒顺片6克

生地黄15克     

5付,水煎服300ml,2次分服,日1剂,药后服食热稀粥,温覆,微汗出。

复诊:

2014-7-9二诊,患者诉服药1剂后,畏寒、汗出等症明显减轻,不续厚被,惟后背轻微寒冷感,睡眠稍差,饮食增加,舌红,苔薄微黄,脉缓。考虑方药对证,原方5剂,继进。

2014-7-15三诊,患者畏寒,汗出,睡眠等症明显好转,舌稍红,苔薄稍黄,脉缓。原病大好,患者仍有恐慌,担心复发,给予柴胡疏肝散以疏肝解郁:柴胡15克     醋香附15克     川芎10克    麸炒枳壳12克

白芍15克     甘草10克       木香10克    郁金10克

百合20克     丹皮12克       炒栀子12克  枣仁15克

生地黄15克

7剂,进服,随访未复发。

心得体会:

《伤寒论》太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。 少阴病,四逆,其人或咳,或,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

 

 

 

                                                    名:

                                                            

指导老师评语(不少于100字):

 

 

                                                    名:

     

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